Allegato A

All’Area Tecnico-Manutentiva
del COMUNE DI FOIANO DELLA CHIANA

Oggetto: Lavori di realizzazione di loculi a terra e di ristrutturazione annesso del cimitero della Fraz. Di Pozzo della Chiana–- Codice CUP B88C18000240004 – Codice CIG 7728670C3C 

Il sottoscritto
 ________________________________________________________________________________________, nato a _________________________________________________________, il ______________________________, codice fiscale ________________________________________________________, 
in qualità di 
•	legale rappresentante 
•	procuratore del legale rappresentante (nel caso, allegare copia conforme all’originale della procura); 
•	altro, specificare __________________________________________________________________________________
dello
OPERATORE ECONOMICO
denominato______________________________________________________________________________________, con sede in _________________________________________, via _________________________________________, n. ___________, CAP ______________________, Provincia _______________________________________________, codice fiscale _________________________________________________, partita IVA ______________________________________________,
residente in via __________________________________________________, n._________, CAP______________, Provincia ________________________________________________________________________________________, 
indirizzo PEC ___________________________________________________________________________,
numero di FAX __________________________________________________________________________, 
in nome e per conto dell’operatore stesso 
COMUNICA 

l’interesse dell’operatore a partecipare alla selezione per la quale è stata avviata l’indagine di mercato di cui all’oggetto. 

A tal fine, assumendosene la piena responsabilità e consapevole delle sanzioni anche di natura penale per l’eventuale rilascio di dichiarazioni false o mendaci (art. 76 del DPR 445/2000), dichiara quanto segue:    

1) l’operatore dichiara che non sussiste nei suoi confronti alcuno dei motivi di esclusione dalla procedura di gara elencati dall'articolo 80 del Codice;

2) Requisiti di idoneità professionale: Il concorrente indica l’iscrizione alla C.C.I.A.A. per attività adeguata in riferimento a quella oggetto dell’appalto oppure, qualora si tratti di concorrenti stabiliti in altri stati membri, iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali di cui all’allegato XVI del Codice, così come previsto dall’art. 83, comma 3, del Codice. Nel caso di concorrente avente sede in un paese terzo, firmatario degli accordi di cui all’art. 49 del Codice, il requisito deve essere dimostrato mediante dichiarazione giurata o secondo le modalità vigenti nel paese nel quale è stabilito. Per le cooperative, oltre all’iscrizione alla C.C.I.A.A. è necessaria anche l’iscrizione nell’apposito Albo, precisando gli estremi dell’iscrizione (numero e data), della classificazione e la forma giuridica:
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3) (Requisiti speciali) l’operatore, inoltre, dichiara e attesta: 
 (flaggare l’ipotesi corretta)
•	(nel caso di Concorrente Singolo): di disporre di tutti i requisiti speciali per la partecipazione alla gara: sia di idoneità professionale che di capacità economico finanziaria, che di capacità tecniche e professionali secondo le disposizioni indicate nella lettera di invito/disciplinare di gara;
•	(avvalimento) di disporre dei requisiti di idoneità professionale, mentre, per quanto concerne i requisiti di capacità economico finanziaria e di capacità tecniche e professionali, intende avvalersi dei requisiti della ditta ______________________________________________.  
•	che intende partecipare alla gara in oggetto come di seguito indicato, e pertanto di disporre dei requisiti di idoneità professionale, di capacità economico finanziaria e di capacità tecniche e professionali:
□	consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro o consorzi tra imprese artigiane o consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. b e c, del d.lgs. n. 50/2016) 
□	raggruppamenti temporanei di imprese o consorzio ordinario o GEIE già costituiti
□	raggruppamenti temporanei di imprese o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti
□	aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete indicare quale tipo di rete: _____________________________________________________________________________________

4) l’operatore attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento di cui all’oggetto. 

Li ________________

                                                                                        F.to 

“Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs n. 82/2005 modificato ed integrato dal D.Lgs. n. 235/2010, del D.P.R. n.445/2000  e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa”